上海坤和助孕中心
在过去的十年中，我们目睹了IVF妊娠率的飞速提高。虽然这应归功于IVF实验室的创新成果，但是也不能过分强调这一点，我们方法的改进和促排卵方案的优化也起到了关键作用。经验表明，个体化的、温和的促排卵方案取得最好的结果。这包括选择一个适当的（个性化）控制性超排卵（COH）方案、严密地监测卵泡生长和血清雌二醇（E2）水平、为了避免过度反应，调整促性腺激素用量，和个体化注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）时间的安排。我们相信，促排卵过程中这样严密的监测方法改善了卵母细胞和胚胎的质量，提高了胚胎种植率和妊娠率。更重要的是，这种方法可以减少并发症的发生，尤其是OHSS。在本章中，我们将介绍监测、选择刺激卵巢方案的方法和策略，旨在达到最佳的IVF结局。
患者的特点决定最初促排卵方案
选择最初IVF方案的关键问题是估计患者对于外源性促性腺激素治疗的反应是好还是差。由于缺乏预测卵巢储备功能的单一指标，通过多种因素联合来达到这一目的。
病史和体格检查为选择方案提供了第一手的资料。患者年龄、生育史、胎次和周期规律，均有助于评估患者对促性腺激素治疗的反应。例如，经产妇预后较好，需要较温和的促排。对于月经稀发或闭经患者，应进行系统性评价，鉴别是下丘脑还是卵巢的病变。体格检查应集中在体重指数（BMI），多毛症的体征，以及是否合并甲状腺疾病。无论是在低BMI和促性腺激素分泌不足的性腺功能低下还是多毛合并肥胖的多囊卵巢综合征，体重指数的过低和过高均预示着对促性腺激素过度的反应。阴道超声通过测量卵巢体积和窦卵泡计数（AFC）为卵巢储备功能的评估提供了客观依据。如果患者处在中卵泡期或黄体期，对AFC进行正确的评估是有难度的。因此，在确定促性腺激素剂量之前，在随后的卵泡期进行评估是必需的。
激素检测是确定最初的促排卵方案的最后一步。月经第3天卵泡刺激素（FSH）正常值为<12IUL、E2的<70pg/ml，有助于预测患者对促性腺激素治疗的反应。虽然E2不是一个独立的卵巢储备功能预测指标，但是其高水平可能抑制FSH，是一个优势卵泡的早期募集信号。最近，抗苗勒管激素（AMH）是一个简便和有效的卵巢储备功能预测指标。
AMH是由窦前卵泡和小的窦卵泡产生，与残余卵泡池的大小相关（详见第1章）。AMH水平与FSH和E2的浓度无相关性，在经期以及月经周期之间仅有微小变化。目前尚无AMH预测卵巢反应或妊娠结局的统一标准，因此每个内分泌实验室应建立自己的正常值。
综合病史、体格检查、AFC和激素水平能预测卵巢反应的好或差，是选择一个最初IVF方案的基础。卵巢储备功能试验不能作为拒绝治疗的依据，而是有助于判断预后和指导治疗方案。
适于卵巢反应良好者的促排卵方案
针对卵巢反应良好者，促排卵方案的重点是合理掌握的促性腺激素启动剂量，以降低OHSS发生的风险。当确定了正确的起始剂量，应该记住，越保守出错的几率越小。如果促排卵第3天的E2水平低，增加促性腺激素的用量不会影响获卵量或妊娠结局。相反，如果启动促性腺激素剂量过高，即使随后在卵泡期减少药物剂量，也不能逆转因启动剂量过高引起的后果。
适于卵巢反应不良者的促排卵方案
卵巢反应不良患者的控制性超排卵方案旨在改善机体整体的激素环境，优化协调的卵泡发育，并阻止早期卵泡的选择。卵巢反应不良患者往往在黄体期后期就出现较早的FSH水平上升，这将导致较少的卵泡募集和不同步的卵泡生长。黄体期使用E2可以抑制FSH分泌，以最大程度地减少单个卵泡的早期选择，并促进卵泡生长的同步性。这种方法主要用于改善基础FSH水平高的患者卵泡发育的同步性。当使用E2不足以抑制FSH或卵泡发育不同步性仍然存在时，黄体期后期联合应用促性腺激素释放激素拮抗剂可能更有效。
周期前激素的评估
使用GnRH拮抗剂方案的患者的月经周期第2天和应用GnRH激动剂长方案患者的月经周期第3天要进行基础血液检查和盆腔超声监测。正常基础参数包括FSH小13IUL时，放射免疫法（RIA）E，小于75pg/ml和孕酮小于1ng/ml。盆腔超声观察子宫膜的厚度、AFC和是否有卵巢囊肿的存在。基于这些数据，最后重新确定方案以及促性腺激素的启动剂量，以取得最佳的效果。对FSH和E2水平升高患者的处理技巧包括周期取消或采用OCP处理两周的延期治疗。在这种病例中，在黄体期给予雌激素处理，随后的IVF周期中应考虑使用GnRH抗剂。
卵巢囊肿的处理是根据其大小的稳定性、任何已知的病理组织学诊断以及分泌雌激素的情况。如果出现一个小的、简单的囊肿，同时E2水平低于70pg/ml，不建议取消周期；而出现伴有E2水平升高的功能性卵巢囊肿会对IVF结局产生不良影响，处理策略括取消周期、使用3~5天GnRH拮抗剂直到囊肿吸收或采用OCP治疗2～4周。
研究表明，在GnRH激动剂长方案的第3天的子宫内膜大于5mm，即子宫内膜增厚与种植率、临床妊娠率和活产率的下降相关。与从第3天开始促排卵的周期相比较，待子宫内膜脱落后启动周期，即推迟3~4天的周期有较高的临床妊娠率（49%vS37%）和活产率（39%vs22%）。、
监测卵泡发育和激素水平
在第一个IVF周期中，患者对COH的反应是观察使用促性腺激素刺激2～3天后的效果。偶尔出现的早期过度的E2反应，需要立即减少促性腺激素的剂量。为了让促性腺激素水平达到稳定状态，通常情况下，最初4~5天的促性腺激素剂量保持不变的。一旦达到一个稳定的状态，E2水平达到200~300pg/ml，同时卵泡的大小12~13mm，就采取递减方式开始减少促性腺激素的剂量（详见图22.1）。一般先减少25%的剂量，虽然在某些病例中可以降低到启动剂量的50%。递减方案模拟了自然周期中FSH药理上动态变化。即在一个相对较低的FSH的环境中，最大程度地促进较大的卵泡生长，同时使较小的卵泡饥饿，从而促进卵泡的同步发育。递减方案另一个重要的优势是减少OHSS的发生几率，因此需要通过观察E2水平的稳步上升来评价卵泡生长状况。而接受GnRH拮抗剂促排卵方案治疗的患者，应定期监测血清LH水平，以确保未发生过早黄素化。
注射hCG后的监测
在注射hCG的第2天监测血清E2、hCG水平、卵泡直径和子宫内膜厚度。单使用GnRH激动剂或双重hCG/GnRH激动剂激发排卵的患者，应同时测定血清LH水平血清hCG和LH水平是确保hCG和GnRH激动剂已经正确使用的质量保证。对于未观察到合理的hCG或LH水平情况，再次给予hCG或GnRH激动剂，并在翌日评估血清E2和hCG水平。如果E2水平出现超过30%的跌幅，这是一个不良IVF结局的征兆，应考虑取消周期。
对于hCG日E2水平大于3000pg/ml或者hCG后一天EB水平超过4000pg/ml的患者，应密切监测OHSS的症状和体征。在取卵后的第三天、甚至在第五天进行适当的评估，这种评估包括一个完整的体格检查、测量腰围、体重，盆腔超声检查卵巢大小、是否有腹水。此外，进行评估红细胞压积、肝酶、肾功能检查评估。如果患者表现出早期OHSS的迹象，应采取谨慎态度，冻存所有的有活力的胚胎和避免妊娠。
结论
试管婴儿有效监测排卵可以提高卵母细胞和胚胎质量、妊娠和着床率，最重要的是能最大限度地减少OHSS的风险。尽管这种促排卵期间密集监测的成本效益受到了质疑，但是我们认为促排卵期间的密切监测能确保患者安全，应被视为标准的监测。
文章来源：《如何提高辅助生殖技术的成功率》—细节决定成败 主编：Gab Kovacs
