体外受精-胚胎移植术后双绒毛膜双胎之一自然减

         体外受精-胚胎移植术后双绒毛膜双胎之一自然减胎临床结局研究

　　【目的】

　　探讨体外受精-胚胎移植术后双绒毛膜双胎（DCDA）之一自然减胎的发生率及其对妊娠结局的影响。

　　【方法】

　　回顾性分析2009年1月至2020年12月在中山大学附属第一医院行体外受精-胚胎移植的DCDA妊娠病例共4162例，其中双胎自然减灭一胎组745例；未发生自然减胎的3661例作为双胎对照组；同期单胎妊娠的14521个周期作为单胎对照组。首先描述双胎之一自然减胎的总体发生率以及其在不同孕周的发生率；然后比较其与双胎对照组、单胎对照组的临床妊娠结局；最后通过回归模型明确双胎之一自然减胎是否降低抱婴回家可能性的高危因素。

　　【结果】

　　双胎之一自然减胎的总体发生率为17.9%，其中绝大部分发生在早孕期。自然减胎组在流产率、早产率、活产率、抱婴回家率、分娩孕周及新生儿出生体重等各方面的结局指标均显著优于未发生自然减胎的双胎对照组；活产率、抱婴回家率和新生儿出生体重等主要结局与单胎对照组无明显差异。多因素回归分析结果显示，当未发生自然减胎时，抱婴回家的可能性显著下降（OR＝0.73，P=0.008）；自然减胎不是降低抱婴回家可能性的高危因素。结论自然减胎是体外受精-胚胎移植术后DCDA的常见现象。自然减胎对存活胎儿的影响不大，其临床结局良好，不降低抱婴回家的可能性。

　　多胎妊娠是人工辅助生殖技术（ART）的常见并发症，其对母胎的不利影响已得到大量的研究证实［1］。近年来，减少移植胚胎数目，尤其是进行选择性单囊胚移植成为趋势［2］，ART多胎妊娠的发生率已在逐步降低。然而，由于单胚胎移植同时伴随着临床妊娠率的下降，对于高龄等预后相对较差的患者，移植2枚或以上胚胎仍然在临床上广泛应用，双胎妊娠尤其是双绒毛膜双胎的发生率仍较高［1，3］。其中，自然减胎（SPR）是双胎妊娠的常见现象，其指的是多胎妊娠的整个妊娠过程中，发生一个或多个胎儿的自然减灭［4］。既往国内外已有对多胎自然减胎的相关研究，但研究例数较少、绒毛膜性质定义不清［5-7］；另外，对于ART双胎之一自然减灭后对剩余胎儿结局的影响尚存在争议［6-8］。

　　本研究通过大样本的回顾性研究，探讨体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后双绒毛膜双胎之一自然减胎的临床妊娠结局。

　　1    资料与方法

　　1.1    研究对象与分组

　　回顾性分析2009年1月至2020年12月在中山大学附属第一医院生殖医学中心进行常规IVF-ET或卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植（ICSI-ET）的新鲜及冻融胚胎移植（TET）获双绒毛膜双胎妊娠的病例共4172例，其中10例结局失访，共纳入4162个周期资料。

　　所有病例均在7周时经阴道超声示宫内两个妊娠囊，诊断为双绒毛膜双胎，且至少有一胎存在胎心搏动。

　　其中，在整个孕期发生双胎之一自然减灭的病例共745例（自然减胎组）；7周时经阴道超声诊断为双绒毛膜双活胎，在整个孕期中未发生自然减胎、且未进行人工多胎减胎的病例3661例作为双胎对照组；将同期本中心ART后孕7周经阴道超声确诊宫内单胎临床妊娠的14521个周期作为单胎对照组。

　　3组临床基线资料比较包括女方年龄、男方年龄、BMI、不孕年限、不孕类型、助孕方式、主要不孕因素、复发性流产史（既往2次或以上早期自然流产史）、移植胚胎类型差异均无统计学意义（P＞0.05） 。见表1。

　　1.2    研究方法

　　（1）描述ART后双绒毛膜双胎之一自然减灭的总体发生率以及其在不同孕周的发生率。（2）比较ART后双胎自然减灭一胎组与双胎对照组、单胎对照组的临床妊娠结局，包括自然流产率、早产率、足月产率、活产率、抱婴回家率、不良妊娠结局率、新生儿出生体重和分娩孕周、低出生体重儿与极低出生体重儿比例。早期自然流产定义为12周及之前发生的自然流产；晚期自然流产定义为13~27周发生的自然流产；早产定义为＞28~37周前的分娩（其中包含2例26周分娩后积极抢救的有生机儿）；其中32周前发生的早期早产定义为高危早产；活产定义为至少分娩1个活婴；抱婴回家定义为至少有1名婴儿存活并抱回家；不良妊娠结局定义为无抱婴回家或32周前的早产或至少一婴发生严重出生缺陷（影响新生儿存活或严重残疾）。新生儿低出生体重定义为出生体重≤2500 g；极低出生体重定义为出生体重≤1500 g。（3）通过多因素回归分析探讨双胎自然减灭一胎与抱婴回家的相关性，明确双胎自然减灭一胎是否为不良妊娠结局的独立高危因素。

　　1.3    统计学方法

　　应用SPSS 16.0软件进行统计学分析。组间变量呈正态分布的变量使用t检验，不符合正态分布的变量使用非参数检验进行统计学分析；组间率的比较采用卡方检验；用病例对照研究中有统计学意义的阳性变量多因素回顾模型进行分析，明确双胎自然减灭一胎是否为不良妊娠结局的高危因素。所有统计学比较中P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2    结果

　　2.1    ART后双绒毛膜双胎之一自然减灭的发生率

　　在4162个双绒毛膜双胎临床妊娠的周期中，发生双胎之一自然减灭共745例，发生率为17.9%。其中自然减胎发生时间在7周及以下314例，发生率为42.1%；8~12周的发生率为47.7%（355/745）；中孕期后双胎之一自然减灭的发生率明显降低，13~27周的发生率为9.4%（70/745）；28周后发生自然减胎的仅6例（0.8%）。可见，89.8%的双胎之一自然减灭发生在早孕期。

　　2.2    各组临床妊娠结局比较

　　3组临床妊娠结局比较见表2。双胎自然减灭一胎的妊娠结局良好，总体自然流产率仅为1.2%，较单胎对照组更低；早产率为14.5%，稍高于单胎对照组。其中自然减胎组大部分为新生儿结局较好的32周后低危险早产；足月产率、活产率、抱婴回家率、新生儿出生体重及分娩孕周等主要结局指标分别与单胎妊娠对照组相似。其结局显著优于未发生自然减胎的双胎妊娠对照组患者，其中差异最明显的主要体现在早产率（14.5% vs.46.4%）。活产率和抱婴回家率分别较双胎对照组增加约6%。

　　2.3    多因素回归分析

　　通过对以上三组病例资料进行logistic多因素回归，分析ART后影响抱婴回家的相关因素。

　　纳入的因素包括女方年龄、BMI、不孕年限、不孕因素、移植胚胎类型，以及是否发生双胎之一自然减胎。

　　结果显示，年龄是降低抱婴回家率的高危因素（OR＝0.96，95%CI 为0.93~0.99，P=0.019）；此外，当双绒毛膜双胎未发生自然减胎时，抱婴回家可能性显著下降（OR＝0.73，95%CI 为0.44~0.92，P=0.008）。相反，发生双胎之一自然减灭不是降低抱婴回家可能性的独立高危因素。

　　3    讨论

　　自然减胎是ART后双胎妊娠的常见现象，指多胎妊娠的整个妊娠过程中，发生一个或多个胎儿的自然减灭。既往文献报道双胎之一自然减胎的发生率约为5%～50% ［4，6，8-9］，这种较大的差异可能与纳入研究病例的年龄、移植胚胎数等因素相关。虽然双胎自然减灭一胎是临床的常见现象，但既往对于其临床妊娠结局的报道存在很大差异。有研究认为双胎自然减胎发生后，可能对剩余存活胎儿造成影响，足月产率下降，早产率升高，分娩孕周提前 ［10］；新生儿体重介于单胎与双胎分娩的胎儿体重之间，并推测其可能与双胎之一自然减灭后激素水平的波动、炎症介质的释放等有关［10-12］。然而也有一些研究认为自然减胎发生后，剩余一胎的妊娠结局良好，与单胎妊娠的结局相仿［8，13］。造成这些差异的原因可能有以下几个因素：首先，既往研究的样本量较小［5-13］，多数双胎自然减胎的研究样本量为几十例左右。过小的样本量难以说明“率”的问题，且由于影响妊娠结局的因素相当多且错综复杂，样本量不足可能放大研究结果的偏倚。其次，既往许多研究并未对双胎类型做出明确的说明，显然单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎的自然减胎结局存在质的差别［14］。再次，既往一些研究对于“单胎对照组”的入组标准不够准确［3-5，10-12］。由于最早能确定是否存在心管搏动的孕周为6~7周，因此诊断双胎自然减胎的病例至少在6~7周后超声下可见至少一胎存在心管搏动；而一些研究将所有单胎临床妊娠的病例纳入为对照组，其中包括6~7周超声已诊断胚胎停止发育的病例，显然这将导致两组在“起点”上的差异，单胎对照组的早期流产率将因此而增加，最终影响了两组妊娠结局比较的结果。另外，一些研究仅分析12周前自然减胎的病例［11-13］，一些研究则包括整个孕期发生减胎的病例，导致其研究结果存在较大差异。为明确ART后双绒毛膜双胎自然减胎的总体发生率以及其妊娠结局，需要严格定义研究对象的大样本数据，为临床提供参考。

　　因此，本研究通过对既往7年的大样本回顾性分析，探讨双胎之一自然减胎的总体发生情况和临床结局。结果显示，双胎自然减灭一胎在ART后双绒毛膜双胎妊娠中十分常见，总体发生率为17.9%，与Skiadas等［13］报道的结果相似；其中，约90%的自然减胎发生在早孕期。7周及之前自然减胎的发生率为42.1%；8~12周的发生率为47.7%。13~27周的发生率为9.4%，28周后自然减胎的发生率仅为0.8%。可见，ART后双绒毛膜双胎的病例，即使在8周后仍然有较高的自然减胎风险（10.8%）。如在7~8周对所有双胎病例常规进行多胎减胎术，则理论上可能降低5.3%的抱婴回家率。在实际临床工作中，这一数字可能较理论值低，因为部分患者7~8周时可根据超声特点发现双胎之一自然减胎的“端倪”。然而，该结果仍需要得到重视，临床上在考虑是否进行多胎减胎术式时需充分预见到自然减胎的风险并让患者充分知情。

　　在妊娠结局方面，自然减胎病例在流产率、早产率、足月产率、新生儿体重等各方面均显著优于双胎未发生自然减胎的对照组患者，尤其是对早产的影响，其总体早产发生率较双胎对照组降低约32%，平均分娩孕周延长2周，新生儿出生体重平均增加700 g。可见，当ART后双绒毛膜双胎发生自然减灭一胎后，双胎妊娠最常发生的不良结局——早产，将得到显著改善，与之相对应的抱婴回家率显著提高。可见，虽然双胎自然减胎后活产婴儿数可能减少，但新生儿预后显著改善。对比孕7周超声确诊有胎心搏动的单胎宫内妊娠病例，两组间的妊娠结局差异显得较为复杂。总体而言，双胎自然减胎组的围产期结局与单胎对照组相似。双胎自然减胎组的早期流产率（7周后）仅为1.2%，显著低于单胎对照组（5.5%），既往的一些研究也有类似的结果。然而，对于该指标不能简单地比较这两个“率”的数值，因为双胎即使有一胎停止发育，仍有一剩余胎儿存活，因此总体的自然流产率较单胎对照组低。双胎病例在8~12周发生一胎自然停止发育的例数为355例，而发生两胎均停止发育的例数为110例。因此，每一胎在8~12周发生自然停止发育的比例为6.4%，与单胎对照组的5.5%接近。故应该理解为两者7周后每一胎儿停止发育的风险是相似的。在早产方面，双胎自然减胎组32周后的早产风险稍高于单胎组，但活产率和抱婴回家率在双胎自然减胎组更高。自然减胎病例的新生儿分娩孕周和出生体重与单胎组比较并未下降。通过进一步的多因素回归分析发现，与单胎妊娠相比，双胎之一自然减灭并不是降低抱婴回家可能性的高危因素。相反，当双胎未发生自然减胎时，抱婴回家的可能性显著降低。由此可见，ART后双绒毛膜双胎自然减胎的临床妊娠结局良好。

　　然而，由于回顾性研究的局限性，本研究的临床结局并未纳入自然减胎对孕期产科并发症的影响，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘等胎盘胎儿相关疾病。有报道自然减胎病例的产科并发症发生率升高［6］，有待日后针对该临床问题进行大样本的研究验证。

　　综上所述，自然减胎是体外受精-胚胎移植术后双绒毛膜双胎的常见现象，大部分发生在早孕期。双胎自然减胎后对存活胎儿的影响不大，其临床结局良好，显著优于未发生自然减胎的双胎妊娠病例。双胎之一自然减胎不是降低抱婴回家可能性的独立高危因素。