体外受精中的异常受精

　　体外受精是目前比较常见的辅助生殖技术，然而在此过程中，难免会遇到异常受精的情况发生，异常受精现象的发生将减少可移植胚胎数目，胚胎移植后，不仅容易导致胚胎着床失败，自然流产率的升高，还会导致部分葡萄胎的产生和染色体异常儿的出生。这些不仅降低了成功率，也给家庭带来了沉重的心理压力和经济负担，已成为辅助生殖工作者迫切需要解决的难题。

　　1  异常受精的评估

　　体外受精12-18h后，显微镜下观察原核形成情况，受精卵中不具有两个原核的视为异常受精。

　　2  异常受精的分类

　　按照形成原因，异常受精可以分为：遗传学上的异常受精和非典型的原核形态和发育时序造成的异常受精。

　　按照原核（PN）数，可以分为1PN和多PN。

　　3  异常受精的机制

　　单原核的产生的机制目前比较公认有：（1）受精过程不伴随精子核物质的去凝集作用[1]，卵子中含有一个或多个不发育的精子头。（2）卵子的孤雌激活。（3）雌雄原核已经融合形成一个原核。单原核的发生率为3%-6%，多见于获卵较多的情况[2]。（4）雌雄原核的不同步发育。Dozortsev等[3]研究证明，ICSI后1PN受精卵中发现解螺旋的母源性染色质和未解螺旋的精子核，表明原核出现的不同步性。

　多原核受精卵出现的机制包括：（1）多精入卵，精子和卵黄膜一旦融合，卵母细胞即向卵黄周隙内释放皮质颗粒，颗粒的缓慢、不完全或不释放可使多精受精的可能性增大[4]；（2）异常精子入卵，受精时多倍体精子进入卵子受精；  （3）精子进入异常卵子，一个正常精子进入一个多倍体卵子内受精；（4）卵子内第二极体的滞留；（5）原核碎裂，即一个原核异常分裂[5]。在ICSI过程中只有一个精子被注入卵细胞浆，此时多倍体孕卵形成机理可能为：（1）第二极体未正常排出而形成；（2）或是严重少精子症或无精子症患者的睾丸或附睾穿刺出的双倍体精子被注入卵细胞浆所致。

　　4  异常受精的影响因素

　　常规IVF中多原核多是由于多精受精引起的，多精受精与患者夫妇的年龄和卵巢刺激方式关系之间无显著差异，而与卵母细胞的成熟度、精子浓度、卵泡募集过程中造成卵母细胞透明带损伤或先天透明带缺损、卵泡中孕激素水平、血清中高雌激素水平、纺锤体微管的缺陷[6]等有关。

　　5  异常受精卵的临床对策

　　1PN受精卵来源的胚胎有相当数量的为性染色体二倍体，且IVF后的1PN受精卵来源胚胎较ICSI后的1PN受精卵来源胚胎有显著增高的性染色体二倍体率[10]。虽然1PN 受精卵的囊胚形成率极低，且许多人认为移植1PN受精卵发育来的胚胎没有临床意义，一般不建议用于胚胎移植，但鉴于IVF后1PN受精卵发育来的胚胎中约48.7%为二倍体[7]，因此认为1PN发育来的胚胎有一定的移植价值。

　　在患者胚胎数量少，条件许可的前提下，可行植入前遗传学诊断进行非整倍体筛选后进行移植。

　　对于多原核受精卵，一般不能正常发育，通常弃去，不用于移植[8]。与IVF相比，ICSI后3PN的二倍体率显著增高，多余的PN不是来自于精子，而很可能来自第二极体。可以通过植入前遗传学诊断（PGD）选择3PN后正常核型的胚胎进行移植，从而获得正常妊娠，这可以解决有些病人因为多数受精卵是3PN受精卵，怀疑是非整倍体胚胎而放弃移植的问题[9]。对于3PN受精卵，也有采用显微操作去除多余的雄原核的方法：在镜下挑选原核稍大，离第二极体较远和在其周围有精子尾部的原核去除。虽有妊娠的报道，但事实上雄原核是难以明确判断的，因此此项技术也只是停留在实验室阶段。

　　进行囊胚培养，有助于鉴别孤雌激活的卵母细胞和正常的二倍体胚胎。

　　6  异常受精现象的临床意义

　　成功受精的两个关键条件是卵细胞核与胞浆的发育成熟和具授精能力的获能精子，多精受精的发生建立在受精成功的前提上。多精受精组受精率的显著增高说明该组IVF周期中精子的授精能力和卵细胞对精子的接受能力良好。在受精精子密度相近的情况下，多精受精高频发生的周期，其受精率和妊娠率均较正常受精组低，这可能预示着本周期卵子质量较差，通过对获卵数和受精率的分析。多精受精的发生的周期的妊娠结局优于正常受精组，但是多精受精频率大于20%的周期的妊娠结局则低于正常受精组，这对临床具有一定的指示意义。韩晓敏等[10]研究发现，第一次IVF-ET周期中发生多精受精现象者多在第二次IVF-ET 周期中发生多精受精。如果本周期出现高频多精受精，而且未妊娠的周期则下一周期可以考虑改变治疗方案[15]。ICSI的异常受精率要比常规的IVF要低，但行ICSI需要有ICSI的指证，切不可滥用ICSI。

　　年龄偏小、雌孕激素较高、获卵数多、未成熟和过熟卵子比例高，预示着发生多原核受精的可能性大。尽量保证有一定数量的可穿刺卵泡，控制未成熟卵的授精精子密度，尤其是精液高活力、高密度精子时的授精密度控制，可以降低多倍体受精卵的生成率12]。

　　只有对体外受精过程中的异常受精进行深入研究，才能最大限度的减少或避免异常受精的发生，才能更好的服务于患者。